看图识病：阑尾狠粗大，想不到它是病原体？

病例1

64岁，男性，湖南省岳阳市人.

右下腹疼痛1年。

术前冠状成像：肿瘤(箭头)

术前矢状成像：肿瘤(箭头)

术前轴向成像：肿瘤(箭头)

超声：阑尾扩张(箭头)，无压迫，内无血流增加，支持非炎症诊断。

结肠镜检查:阑尾腔粘膜下肿瘤样凸起。

对阑尾肿瘤行右半结肠切除术（right hemicolectomy）：

术中发现巨大阑尾粘液囊肿。

注意放置在肿瘤上的塑料袋，以防止上皮细胞逃逸到腹膜腔(箭头)。

切除标本：阑尾巨大的粘液囊腺瘤(箭头)。

病理结果：黏膜含血吸虫卵(箭头所指)。

最终病理诊断：黏液囊腺瘤伴钙化的血吸虫虫卵（阑尾的粘膜和粘膜下层、小肠、结肠和淋巴结）。

We deduced that the pathogenesis of appendiceal mucinous cystadenoma in our case was Schistosome eggs causing luminal obstruction, finally resulting in intraluminal accumulation of mucoid material.

病例2

结肠镜检查：回盲瓣后方有一个息肉样隆起，约2.5cm×3.0cm。浅表导管增厚，充血，并渗出脓性分泌物。

CT：回盲区见约2.3cm×1.8cm的软组织，边界不规则。

增强后，中度连续增强。

病理：回盲区有大量血吸虫虫卵沉积（a，b）和阑尾粘液囊肿（c，d），大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。红色箭头表示虫卵。

知识学习

简单概述：

日本血吸虫首先在日本山梨县发现。

除我国外,菲律宾、印尼、马来西亚、泰国也有本病流行。

中国台湾的日本血吸虫虫株与大陆的不同,只能在动物体内发育成熟,在人体内则不能。

血吸虫病是由日本血吸虫寄生于人体门静脉系统所引起,借皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。

主要病变：虫卵沉积于肠道或肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。

• 急性期：发热、肝肿大与压痛、腹痛、腹泻、便血等,血嗜酸性粒细胞显著增多;

• 慢性期：以肝脾肿大或慢性腹泻为主要表现;

• 晚期期：表现主要与肝脏门静脉周围纤维化有关,临床上有巨脾、腹水等。

发病机制：

血吸虫感染全过程中,在来自各发育阶段（如尾蚴、童虫、成虫和虫卵）抗原刺激下,宿主发生一系列免疫应答并诱发相应的病理变化。

1.尾蚴皮炎 

尾蚴钻进皮肤后数小时至2～3日内,侵入真皮内,毛细血管扩张充血,伴出血、水肿及中性粒细胞与嗜酸性粒细胞浸润,局部皮肤出现红色小丘疹,称为尾蚴皮炎,可能系通过IgE、肥大细胞、组胺释放机制所致。

2.童虫所致病变 

在移行过程中,童虫可穿透毛细血管壁,造成肺部及其他组织的一过性浸润,从而引起咳嗽、痰中带血、全身不适等。

此种血管炎症性病变与童虫毒素、代谢产物或死后所分解的蛋白引起的过敏反应有关。

3.成虫所致病变 

成虫可引起寄居部位的血管损害,如静脉炎和静脉周围炎,但病变多轻微。

4. 虫卵肉芽肿 

虫卵所引起的虫卵肉芽肿是本病的基本病理变化。

病理变化：

肠病变多限于肠系膜下静脉和痔上静脉分布范围的结肠,尤以乙状结肠和直肠最为显著,小肠病变鲜见。

虫卵沉积于肠壁的黏膜和黏膜下层,但主要在黏膜下层。

由于反复感染和成虫不断产卵,肠壁反复发生急性炎症改变和纤维化,导致肠壁增厚变硬,黏膜粗糙不平,部分黏膜萎缩,部分黏膜增殖并形成息肉。

在慢性病变中间杂以黄褐色颗粒、溃疡等急性期病理改变。

在慢性溃疡、纤维增厚、息肉形成的基础上,有发生癌变的可能。

阑尾组织亦常可由于上述病变诱发急性细菌性阑尾炎。

阑尾病变：

阑尾是开口于盲肠的附属结构,位置低,开口朝上,管腔狭窄,一方面血吸虫虫卵可以与坏死组织一起脱落进人阑尾腔内并发生沉积；另一方面,阑尾系膜的血供源于肠系膜上动脉分支的回结肠动脉,门静脉内的虫卵可随血液进入阑尾末梢静脉,并破入阑尾腔内而沉积于阑尾壁。

血吸虫卵沉积引起的阑尾病变与肠道基本相同，但由于阑尾腺体缺乏，极少发生息肉，同时由于阑尾血管位置集中于一端，相应部位粘膜的虫卵病变特别严重 。

主要表现为持续性右上腹疼痛、右下腹包块甚至肠穿孔等症状，易误诊为结肠癌等。

病例3

患者，女，68岁,血吸虫性阑尾炎。

A,B.轴位CT示阑尾增粗,壁增厚,边界不清,周围脂肪间隙模糊伴渗出,阑尾腔积液，其内阑尾壁环形钙化(箭);

C.冠状位MPR示阑尾石呈双轨状(箭);

D.矢状位MPR示乙状结肠肠壁增厚伴钙化(箭)。

E.病理图(HE,X400)示阑尾增粗,壁增厚,阑尾腔积液,阑尾壁全层及系膜充血水肿,阑尾出血坏死,弥漫大量炎性细胞浸润,并见钙化虫卵沉积和肉芽肿(箭)形成。

病例4

患者男,32岁,急性化脓性阑尾炎

A.轴位CT平扫示阑尾增粗,壁增厚,阑尾腔积液,阑尾钙化呈点状(箭);

B.CPR示阑尾全长,钙化呈点状(箭);

C.病理图(HE,×100)示阑尾明显充血水肿,表面脓苔覆盖,阑尾壁全层炎性水肿,大量中性粒细胞弥漫浸润和纤维素渗出。

血吸虫性阑尾炎

血吸虫进入人体后常寄生于肠系膜上、下静脉及门静脉系统中并产卵;

随着时间推移，静脉压会因虫卵大量聚集而升高,最终导致其破裂,虫卵便随血液进人肠黏膜并沉积于肠壁,最后虫卵被坏死组织包裹机化并最终钙化。

由于虫卵呈串珠样排列,加上肠道的蠕动和肠内容物的流动,钙化的虫卵便均匀而弥漫地沉积于阑尾相邻肠壁,形成特征性的双轨状或线状钙化。

李明晋等认为，沉积在阑尾壁的虫卵可以形成一种与结肠相似的连续而均匀的钙化:

当管腔积液或者积气时,钙化表现为轨道状;

当阑尾腔充盈不佳时,两侧壁的钙化因部分容积效应及其他原因而表现为线状或者条状。

非血吸虫性阑尾炎组的阑尾石，多呈点状不规则钙化,且多不均匀，这是由于普通阑尾炎常因食物残渣沉积于管腔（而非阑尾壁）而形成钙化,部分钙化表现为线状可能是管壁增厚、管腔狭窄所致,但双轨状钙化较少。

参考文献：【上下滑动查看更多】

[1]Lin C, Li X, Guo Y, Hu G, Zhang Y, Yang K, Gan Y, Zhou J, Lv L, Gao K, Du J. Simultaneous giant mucinous cystadenoma of the appendix and intestinal schistosomiasis: 'case report and brief review'. World J Surg Oncol. 2014 Dec 17;12:385. 

[2]Zhu XL, Song JZ, Yu WY, Hua LQ, Zhang ML. Intestinal schistosomiasis masquerading as intestinal polyps. BMC Infect Dis. 2021 May 8;21(1):434.[3]周舟,王娟娟,杜伟,张靓,李正亮,王贝然,李娟娟,余义俊.血吸虫性阑尾炎CT征象及其诊断价值[J].中国医学影像技术,2019,35(07):1061-1064.[4]丁嫦娥,丁兆军.我国日本血吸虫病异位损害分析[J].中国热带医学,2018,18(09):962-965.[5]李明晋,杜伟,段文帅,唐艳隆,周舟,杨斌.血吸虫性阑尾炎的CT表现[J].临床放射学杂志,2016,35(05):759-762.

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